L'aspirina per la prevenzione primaria
delle malattie cardiovascolari negli anziani

di Jack W O'Sullivan

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C’è un equilibrio delicato tra i benefici e i danni dell’anticoagulazione. L’uso profilattico di aspirina in pazienti anziani sani non apporta alcun beneficio, bensì causa danni; l’aspirina non deve essere impiegata dai medici per la prevenzione primaria in pazienti di età superiore ai 70 anni in buone condizioni di salute.

Con l'invecchiamento della popolazione mondiale la salute in età avanzata è diventata una priorità per la sanità pubblica, e la prevenzione delle malattie è fondamentale per raggiungere questi obiettivi. La prevenzione delle malattie cardiovascolari, una delle principali causa di morbilità negli anziani,1 assume particolare importanza.

L'uso di aspirina è inequivocabilmente benefico per i pazienti che hanno già subito un evento cardiovascolare,2,3 ma la sua funzione nella prevenzione primaria è molto più controversa. La sperimentazione ASPREE (Aspirin in Reducing Events in the Elderly)7 si proponeva di dissipare le incertezze relative all'uso profilattico di aspirina in pazienti anziani sani.

Gli sperimentatori dello studio ASPREE hanno randomizzato quasi 20.000 persone per ricevere 100 mg di aspirina o placebo. I partecipanti avevano almeno 70 anni (65 se ispanici o afro-americani) e non presentavano malattie cardiovascolari pregresse, demenza, malattia terminale o aumento del rischio emorragico. Lo studio ha valutato i tassi di malattia cardiovascolare ed emorragia nell’arco di circa 5 anni (follow-up mediano 4,7 anni), dimostrando che l'uso di aspirina è dannoso per le persone anziane sane che vivono in comunità.

I partecipanti che assumevano aspirina non hanno ricevuto alcun beneficio e hanno presentato un maggior numero di eventi emorragici rispetto a coloro che assumevano il placebo. Le persone appartenenti al gruppo dell’aspirina hanno avuto 8,6 eventi emorragici maggiori su 1.000 persone-anno rispetto ai 6,2 eventi su 1.000 persone-anno registrati nel gruppo del placebo (rischio relativo 1,38; IC 95% 1,18-1,62). Il tasso di malattie cardiovascolari nelle persone appartenenti al gruppo dell’aspirina è stato di 10,7 eventi su 1.000 persone-anno rispetto a 11,3 eventi nel gruppo del placebo (rischio relativo 0,95; IC 95% 0,83-1,08).

Bisogna tener conto di alcune limitazioni: l'aspetto più significativo è che solo due terzi circa dei partecipanti stavano ancora assumendo aspirina alla fine della sperimentazione. Questo fatto potrebbe aver portato a sottovalutare gli effetti dell'aspirina, ma con ogni probabilità ha influito equamente sui potenziali benefici e sui danni. Inoltre, una piccola percentuale di pazienti assumeva già aspirina prima dell'inizio dello studio.

Questa sperimentazione ha numerose implicazioni importanti. Gli studi precedenti fornivano stime eterogenee dei benefici dell'aspirina nella prevenzione primaria,4 ma tendevano a evidenziare un beneficio maggiore dell'aspirina negli anziani. Lo studio ASPREE ha dimostrato che i pazienti anziani che assumono aspirina a scopo profilattico subiranno solo effetti negativi. In questa fase, le linee guida della pratica clinica non dovrebbero raccomandare l'uso di aspirina in pazienti di 70 anni o più (65 se afro-americani o ispanici) altrimenti sani. Molte linee guida consigliano già di non utilizzare l'aspirina per la prevenzione primaria, tra cui le linee guida del National Institute for Health and Clinical Excellence,8 ma le indicazioni di altre organizzazioni sono più caute e riconoscono la precedente mancanza di prove. Ad esempio, la Task force per la prevenzione degli Stati Uniti afferma: “Le prove attualmente disponibili sono insufficienti per valutare il rapporto tra benefici e danni derivanti dall'inizio dell'uso di aspirina per la prevenzione primaria di CVD e CRC in adulti di 70 anni o più.”9 Lo studio ASPREE dovrebbe portare a un cambio di rotta.

Gli autori dello studio ASPREE hanno pubblicato altre due sperimentazioni randomizzate e controllate correlate che esaminano l'effetto dell'aspirina sulla mortalità per tutte le cause10 e sulla sopravvivenza priva di disabilità.11 I risultati di questi studi confermano ulteriormente la raccomandazione di non utilizzare aspirina a scopo profilattico negli anziani. I pazienti che hanno assunto aspirina hanno mostrato tassi più elevati di mortalità per tutte le cause (rischio relativo 1,14; IC 95% 1,01-1,29); specificamente, hanno fatto registrare tassi più elevati di morte per cancro (rischio relativo 1,31; IC 95% 1,10-1,56). Inoltre, il tasso di disabilità (un valore composito che comprende morte, demenza o disabilità fisica persistente) non è risultato differente in coloro che assumevano aspirina e in coloro che assumevano un placebo (rischio relativo 1,01; IC 95% 0,92-1,11; p=0,79).

Verdetto EBM
Verdetto EBM su: Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly (Effetti dell’aspirina sugli eventi cardiovascolari e le emorragie in anziani sani) McNeil JJ et al. N Engl J Med 2018;379:1509–1518. doi: 10.1056/ NEJMoa1805819. [Epub 16 set 2018].
In persone anziane sane di 70 anni e oltre che vivono in comunità, l'aspirina non previene le malattie cardiovascolari e aumenta il rischio di emorragia maggiore. I medici non devono proporre l'aspirina come prevenzione primaria a pazienti anziani altrimenti in buona salute.

Bibliografia

1. Yazdanyar A, Newman AB. The burden of cardiovascular disease in the elderly: morbidity, mortality, and costs. Clin Geriatr Med 2009; 25:563–77.
2. Gorelick PB, Weisman SM. Risk of hemorrhagic stroke with aspirin use: an update. Stroke 2005; 36:1801–7.
3. Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373 :1849–60.
4. Guirguis-Blake JM, Evans CV, Senger CA, et al. Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2016; 164:804–13.
5. Capodanno D, Angiolillo DJ. Aspirin for primary cardiovascular risk prevention and beyond in diabetes mellitus. Circulation 2016; 134:1579–94.
6. Lei H , Gao Q, Liu SR, et al. The benefit and safety of aspirin for primary prevention of ischemic stroke: a meta-analysis of randomized trials. Front Pharmacol 2016; 7:440.
7. McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, et al. Effect of aspirin on cardiovascular events and bleeding in the healthy elderly. N Engl J Med 2018; 379:1509–18.
8. NICE. Antiplatelet treatment: primary prevention of cardiovascular disease. Lonon: NICE, 2015.
9. United States Preventive Services Task Force (USPTF) . Aspirin use to prevent cardiovascular disease and colorectal cancer: preventive medication. 2016. Available at https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/aspirin-to-prevent-cardiovascular- disease-and-cancer
10. McNeil JJ , Nelson MR, Woods RL, et al. Effect of aspirin on all-cause mortality in the healthy elderly. N Engl J Med 2018; 379:1519–28.
11. McNeil JJ , Woods RL, Nelson MR, et al. Effect of aspirin on disability-free survival in the healthy elderly. N Engl J Med 2018; 379:1499–508.

Contributi: JWO'S è l’unico autore.
Conflitti di interesse: nessuno dichiarato.
Consenso del paziente: non necessario.
Provenienza e peer-review: commissionato; peer-review interna.
Dichiarazione sulla condivisione dei dati: questo è un articolo di commento che non contiene dati originali.

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Traduzione italiana di Diana Lavarini - 12 settembre 2019 - RSC001